Dr.ssa Franca Bondi

Dirigente medico AOUP

Specialista in reumatologia

Terapia farmacologica del dolore

Ci sono diverse classi di farmaci che possono essere utilmente impiegate nella terapia del dolore.

La scelta del farmaco o dei farmaci più efficaci si deve basare sulle caratteristiche del dolore,sulla causa del dolore e sulle caratteristiche del paziente. I farmaci possono essere somministrati per via locale o per via sistemica (orale, rettale, intramuscolare, intravenosa).

METODO OMS

Approccio a TRE SCALINI
1) Farmaci non oppioidi (Dolore lieve)
2) Oppioidi deboli + o - altro (Dolore lieve + moderato)
3) Oppioidi forti + o - altro (Dolore severo)

Ad ogni scalini possono essere aggiunti farmaci audiovanti quali: Steroidi, anticonvolsivanti e psicotropi

 

Farmaci per via locale


Possiamo ricordare gli anestetici locali come la lidocaina e bupivacaina che possono essere utilizzati con successo nella fibromialgia. In questa patologia che colpisce soprattutto il sesso femminile sono presenti delle aree fibromialgiche chiamate punti grilletto che hanno la caratteristica di indurre dolore che può essere localizzato nella sede del punto grilletto o anche irradiato a distanza. Se questi punti grilletto vengono infiltrati con una modesta quantità di anestetico locale ,si assiste sovente alla scomparsa sia del dolore locale che di quello irradiato.

 

Farmaci per via sistemica

 Il primo gruppo di farmaci antalgici da considerare è quello dei FANS.

Principali categorie dei FANS:

 

Derivati salicilici

·         Salicilato di sodio
·         Acido acetilsalicilico
·         Diflunisal

 Derivati pirazolonici

·         Aminopirina
·         Di pirone

 Derivati del paraaminofenolo

·         Fenacetina
·         Paracetamolo

 Derivati indolici

·         Indometacina
·         Etodolac

 Derivati dell’acido propionico

·         Ibuprofene
·         Ketoprofene

 Derivati dell’acido acetico

·         Diclofenac
·         Ketorolak

 Derivati ossicamici

·         Piroxicam
·         Tenoxicam

 
L’uso fondamentale dei FANS è nei dolori somatici ed anche viscerali,di modica o media intensità,quali quelli che si presentano ogni giorno all’osservazione del medico. Si possono trattare dolori reumatici in senso lato,alcuni tipi di cefalee,quelle muscolo-tensive, ed anche il dolore viscerale che spesso è erroneamente considerato poco sensibile ai FANS. L’azione sul dolore viscerale ad esempio è particolarmente evidente e peculiare per il dipiridone,efficace nel dolore di tipo colico grazie anche alla sua azione antispastica. Anche il dolore tumorale,se trattato in fase precoce, per molto tempo può essere sensibile ai FANS o all’associazione FANS-oppioidi.

 Il secondo gruppo di farmaci antalgici da considerare è quello degli oppioidi. I farmaci oppioidi sono sostanze che,una volta introdotte nell’organismo,tendono a legarsi con specifici recettori denominati recettori per gli oppioidi che sono abitualmente occupati da altri composti normalmente prodotti e secreti dal S. N. C, noti come oppioidi endogeni. Gli oppioidi endogeni sono circa 20, di questi alcuni sono attivi ed altri no, ma tutti derivano da tre soli progenitori (Proopiomelanocortina, Proenkefalina, Prodinorfina) per azione di peptidasi. Gli oppioidi endogeni più attivi sono sostanzialmente quattro:

·         endorfina
·         met- enkefalina
·         leu- enkefalina
·         dinorfina

Per quanto riguarda i recettori degli oppioidi  questi sono di natura proteica ed hanno una struttura simile al recettore per la somatostatina.Si collocano sulla membrana cellulare con tre componenti:

·         intramembranale
·         extracellulare
·         intracellulare

Sono stati scoperti,in base alla presenza di specifici “ligandi”, endogeni o esogeni, capaci di attaccarsi ad essi diversi sottotipi di  recettori per gli oppioidi:

Recettori m (suddivisi in m1 e m2 )
Recettori k (suddivisi in k 1 , k 2 e k 3 )
Recettori d (suddivisi in d 1 e d 2 )
Recettori s


I fattori che determinano l’effetto degli oppioidi sono :

·         Biodisponibilità ( correlata alla via di somministrazione )
·         Il passaggio della BEE
·         L’affinità per il recettore
·         Il tipo d’azione che svolge sul recettore
·         La potenza intrinseca del farmaco


Il passaggio della BEE favorito da:

·         ridotto peso molecolare
·         lipofilia
·         basso grado di ionizzazione
·         scarso grado di legame proteico
        

Per quanto riguarda l’affinità recettoriale cioè “la capacità di un oppioide di legarsi al suo recettore” si distinguono molecole che hanno una  elevata affinità in cui quasi tutte le molecole si legano (morfina) e molecole a bassa affinità in cui solo una percentuale limitata di molecole si lega (d- propossifene). Riguardo al tipo di  interazioni con i recettori si distinguono: agonisti puri :ha una attivazione massimale del recettore (morfina),non presentano effetto tetto,ma incrementando la dose di farmaco si ha un incremento lineare dell’effetto agonisti parziali: attivazione sub - massimale del recettore,che hanno il limite di presentare un effetto - tetto (codeina).

agonisti- antagonisti: agiscono su più recettori, come agonisti su un tipo e come antagonisti su una altro (buprenorfina).

antagonisti: si legano al recettore bloccandone l’attività o scalzando un agonista che lo sta occupando Sono i farmaci per il trattamento del sovradosaggio.

 
Effetti analgesici

 Gli oppioidi endogeni sono in grado di ridurre e modulare la trasmissione dei messaggi nocicettivi. La morfina, e gli altri farmaci oppioidi,esercitano i loro effetti mimando(spesso in modo più efficace) il meccanismo fisiologico normalmente esercitato dagli oppioidi endogeni. Nel circuito del dolore gli oppioidi agiscono a vari livelli: si ha l’attivazione del sistema discendente di modulazione del dolore ed un’attività diretta di inibizione presinaptica e postsinaptica a livello midollare che impedisce la progressione dello stimolo algogeno verso i centri di integrazione talamica e corticale.