terapia del dolore cronico


Io sottoscritto/a (nome) (cognome) …………….......................………..Nato/a ………………………..Il…………….. residente a…….............………

dichiaro di:

  1. aver letto la sezione informativa,
  2. aver avuto l’opportunità di richiedere ulteriori informazioni al medico,
  3. aver ben compreso le spiegazioni che mi sono state fornite, la natura, la finalità, i benefici, le eventuali alternative e gli eventuali rischi dell’intervento,
  4. essere stato informato delle conseguenze negative per la salute a cui mi esporrei non sottoponendomi all’intervento consigliatomi e pertanto acconsento a sottopormi ad esso
  5. essere stato informato che in ogni momento posso revocare il mio consenso.


inoltre:


□ Autorizzo       □ Non Autorizzo

i sanitari curanti, ove durante l’intervento evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza alla loro cura anche modificando il programma terapeutico preventivamente concordato.

□ Acconsento    □ Non Acconsento

che nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche possano essere eseguite riprese filmate e/o fotografiche da poter utilizzare in ambito medico per il miglioramento delle conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della legge sulla privacy.


SEZIONE DA COMPILARE SOLO IN CASO DI DISSENSO

dichiaro di:

  1. aver letto la sezione informativa,
  2. aver avuto l’opportunità di richiedere ulteriori informazioni al medico,ρ
  3. aver ben compreso le spiegazioni che mi sono state fornite, la natura, la finalità, i benefici, le eventuali alternative e gliρ eventuali rischi di questo intervento e le complicanze che ne possono derivare,
  4. essere stato informato delle conseguenze a cui mi esporrei non sottoponendomi all’intervento consigliatomi e pertanto NON acconsento a sottopormi ad esso. Dichiaro infatti espressamente e consapevolmente di non volere accettare il rischio delle conseguenze negative sulla mia salute che ne potrebbero derivare, preferendo invece espormi al rischio delle conseguenze comunque negative derivanti dalla mancata effettuazione del trattamento sanitario consigliatomi,
  5. essere stato informato che in ogni momento posso revocare il dissenso




Sottoscritto in data ……/……/……………

Firma del paziente, del legale rappresentante o dell’esercente la patria potestà


Firma del Medico